cuffia dei rotatori della spallaI movimenti della spalla nel corpo umano sono consentiti da un gruppo di tendini e muscoli che prendono il nome di cuffia dei rotatori, perché a guisa di cuffia avvolgono le ossa della spalla.

La cuffia dei rotatori è composto da quattro muscoli: sottoscapolare, sopraspinato, sottospinato e piccolo rotondo. Il muscolo sottoscapolare è innervato dal nervo sottoscapolare e origina sulla scapola, inserendosi sulla piccola tuberosità dell'omero. Il muscolo sovraspinato e sottospinato sono entrambi innervati dal nervo soprascapolare, originano dalla scapola e inserendosi sulla grande tuberosità. Il muscolo piccolo rotondo è invece innervato dal nervo ascellare, nasce sulla scapola e si inserisce sul grande tuberosità dell’omero.

Nella articolazione della spalla una zona molto delicata è lo spazio subacromiale, che si trova sotto l'acromion della clavicola, il processo coracoideo  della scapola, dell'articolazione acromion-claveare e il legamento coraco-acromiale. Nello spazio subacromiale una borsa fluida fornisce la lubrificazione per la cuffia dei rotatori. Comprendere  e capire l'anatomia funzionale della cuffia dei rotatori aiuta a capire i suoi disturbi.

La cuffia dei rotatori nel suo complesso è uno stabilizzatore dinamico dell'articolazione gleno-omerale. (stabilizzatori statici sono la capsula e il complesso labrum, comprendenti anche i legamenti gleno-omerale). I muscoli rotatori generano una forza che serve a “centrare” la testa dell’omero nella glena scapolare, antagonizzando la forza sviluppata da altri muscoli; senza una cuffia dei rotatori integra, in particolare durante i primi 60 gradi di elevazione omerale, il deltoide incontrastato causerebbe una migrazione craniale della testa omerale, con conseguente conflitto subacromiale del rotatore.

Qualsiasi condizione che restringa ulteriormente questo spazio subacromiale può causare conflitto. L’Impingement (un tempo si parlava di periartrite scapolo-omerale) può derivare appunto da una compressione estrinseca o dalla perdita di competenza della cuffia dei rotatori. Possibili cause di impingement sono i seguenti:

  • presenza di speroni cartilaginei e speroni ossei in sede subacromiale
  • forma anomala dell’acromion (tipo 2 e tipo 3)
  • Addensamenti o calcificazioni fibrosi del legamento coraco-acromiale
  • Alterazioni della cuffia dei rotatori che causano la migrazione superiore dell'omero (rottura, perdita di forza, lesioni parziali, ipotrofia o atrofia muscolare)
  • Impingement secondario da spalla instabile
  • Difetti acromiali (os acromiale)
  • Contratture capsulari anteriori o posteriori (capsulite adesiva)
  • Pliche sinoviali della borsa subacromiale

Spesso, l’impingement può essere secondario a varianti anatomiche dell’acromion, che come accennato si può presentare in tre diversi tipi di acromion, che possono essere facilmente visti su radiografie, soprattutto sulla radiografia angolata vista Y.

L'acromion detto di tipo I è piatto, ed è considerato l'acromion "normale". L’acromion di tipo II è più curvo e basso, l’acromion di tipo III è agganciato e verso il basso ostacolando la presa per il tendine sovra spinoso sull’omero. Studi su cadaveri hanno evidenziato una maggiore incidenza di lesioni della cuffia dei rotatori in persone con diabete di tipo II e con acromion di tipo III. In medicina spesso si cerca di classificare la tipologia di impingement per potere “predire” cure e tempi di recupero. La classificazione più usata è quella di Neer che identifica della sindrome da conflitto tre fasi.

  • Fase I: in questa condizione reversibile abbiamo edema e / o emorragia in sede, conseguente in genere a sovraccarichi funzionali (overuse syndrome). Questa fase si verifica in genere in pazienti con meno di 25 anni di età, è reversibile, e prevede un assoluto riposo, con astensione dallo sport o dai lavori usuranti per un periodo che va dai 15 ai 30 giorni, associando al riposo terapia farmacologica (FANS e cortisonici) sia per bocca, che topici che in eventuale terapia infiltrativa. La fisioterapia in questa fase è utile (ultrasuoni manuali, laserterapia, Frems, terapia antalgica con TENS e diadinamica e ionoforesi medicata).
  • Fase II: è una condizione svantaggiosa, evolutiva della fase I, che colpisce particolarmente pazienti tra 25 e 40 anni di età, con alterazioni patologiche evidenti e irreversibili, con fibrosi, aderenze, calcificazioni irreversibili a carico della cuffia e dei legamenti analizzati. Il sintomo dolore è costante, ma si associa una evidente limitazione spesso difficilmente reversibile nei movimenti di elevazione, anteposizione, extrarotazione.
  • Fase III: caratteristica dei pazienti oltre cinquanta anni di età, comporta una rottura del tendine o strappo, a seguito di un processo di logoramento con conseguente fibrosi e tendinosi. Dolore, debolezza e perdita di movimento sono i sintomi più comuni riportati con dolore è aggravato dal sovraccarico o da pressione (la notte, quando si dorme sulla spalla!); il dolore notturno capace di togliere sonno, è forse il sintomo più fastidioso per la qualità di vita di un paziente, insieme a scrosci e scatti articolari nel movimento.

L'insorgenza dei sintomi può essere acuta, a seguito di un infortunio, o insidiosa, soprattutto nei pazienti più anziani. La caratteristica fondamentale di un esame fisico è una valutazione di segni di impingement: i test di urto sono indicativi (specie nella rotazione e nella abduzione): radiografie possono essere utili a descrivere le varianti anatomiche o la presenza di depositi calcifici, ma l’ecografia articolare, specie nelle manovre dinamiche, consente una diagnosi definitiva, anche superiore  alla risonanza magnetica, tecnica diagnostica che analizza la spalla immobile (non si può eseguire in dinamica!).

L’artroscopia a fini diagnostici è sempre più presa in considerazione, ma ad oggi va considerato un intervento terapeutico e non diagnostico. Il trattamento terapeutico di un impingement prevede diversi stadi:

  • riposo funzionale (evitare carichi), se è il caso utili sono ortesi di sostegno (tutore reggi spalla), da associare a ghiaccio in presenza di dolore o articolazione calda, o calore in presenza di spalla senza dolore e senza aumenti del termo tatto.
  • anti-infiammatori non steroidei (FANS) e steroidei (cortisone) da dare per bocca, intra-muscolo e, se necessario, topicamente con mesoterapia o con infiltrazioni intra-articolari (in questo caso si può considerare l’uso anche di acido ialuronico). Per infiltrazioni articolari negli USA si consiglia di utilizzare 8-9 ml di lidocaina (Xylocaine), all’1 per cento, mescolato con 20 mg di triamcinolone (20 mg per ml) o una quantità simile di metilprednisolone (Depo-Medrol), 20 mg per mL, o betametasone (Celestone), 6 mg per mL. In Italia ci si orienta per la monosomministrazione (un unico prodotto, da iniettare una volta a settimana per 3-5 settimane).
  • fisioterapia (quasi inutile la tecarterapia, poiché stiamo parlando di tessuti con scarso grado di ossigenazione e sanguificazione), basata su terapia antalgiche (TENS, ionoforesi, Fremsdiadinamica) e riattiva tori metabolico-tissutali (magnetoterapia, ultrasuoni, laserterapia). Da considerare le onde d’urto per eventuale frammentazione di calcificazioni o fibrosi in sede. A questi macchinari si devono associare esercizi finalizzati alla mobilizzazione della spalla con decaptazione della testa omerale: si deve cioè allontanare l’omero dalla articolazione, per “aumentare” gli spazi articolari in cui i tendini scivolano tra loro.
  • artroscopia: da considerarsi per un approccio definitivo alla patologia. Consente in anestesia locale di “pulire” l’articolazione e ristabilire la meccanica articolare. Non è comunque la panacea, specie con articolazioni che hanno una certa età.

Un elemento importante per evitare ricadute è il rafforzamento delle strutture muscolari della spalla: un buon tono di trapezio, grande dorsale, deltoide, pettorali impediscono dislocazioni e riducono il rischio di recidive.