la composizione dei legamenti del ginocchio e le loro possibili distorsioniIl ginocchio è un'articolazione complessa, soggetta a frequenti infortuni, spesso inosservati, composta di tre rapporti articolari: le articolazioni dei condili mediali e laterali e l'articolazione femore-rotulea. Il ginocchio è capace di un ampio raggio di movimento che include flesso-estensione, rotazione interna ed esterna, abduzione, adduzione. Le strutture di supporto che circondano il ginocchio contribuendo alla sua capacità funzionale possono essere suddivise in due gruppi:stabilizzatori statici (legamenti); stabilizzatori dinamici (muscoli). Gli stabilizzatori statici possono essere ulteriormente suddivisi in compartimento mediale, laterale e posteriore. Esistono poi due stabilizzatori statici extra-capsulari del ginocchio: il crociato anteriore e il crociato posteriore. I crociati si estendono dalla fossa intercondiloidea femorale all'eminenza intercondiloidea tibiale.

I legamenti s'incrociano tra loro formando una lettera «X» in visione laterale. Questi legamenti sono definiti anteriore e posteriore in base alla loro inserzione tibiale. Il legamento crociato anteriore impedisce la dislocazione anteriore della tibia, un'eccessiva mobilità laterale in flessione ed estensione e controlla la rotazione tibiale.

Alcuni autori ritengono che questi legamenti servano anche ad impedire l'iperestensione e funzionino come guida al meccanismo di rotazione terminale (in estensione). Le lesioni del crociato anteriore sono raramente isolate e sono spesso associate a rotture del legamento collaterale mediale. Il crociato anteriore ha un'abbondante vascolarizzazione ed i suoi danneggiamenti, con un trattamento appropriato, usualmente guariscono bene. Quando si rompe, è praticamente sempre presente un emartro. Il legamento crociato posteriore è considerato come lo stabilizzatore statico primario rispetto alle rotazioni. Le sue rotture possono esitare in instabilità antero-posteriore e medio-laterale. Le lesioni del crociato posteriore sono raramente isolate e sono tipicamente associate a gravi lesioni del ginocchio. Le distorsioni del ginocchio sono frequenti nella pratica sportiva per cui è molto importante l’immediata valutazione del danno post-traumatico per stabilire un adeguato trattamento dell'atleta infortunato. Da questo punto di vista le distorsioni debbono essere distinte in due gruppi principali, corrispondentemente all'intensità della forza traumatica ed all'entità delle lesioni capsulo-legamentose:

  1. distorsioni semplici, benigne, senza instabilità residua del ginocchio per l'assenza di lesioni anatomiche delle strutture di contenzione. In questi casi l’atleta deve essere recuperato precocemente con tutti i presidi possibili;
  2. distorsioni complicate da rotture legamentose a prognosi seria, specie se sottovalutate, trascurate o maltrattate; provocano una instabilità cronica dell’articolazione invalidante l’attività sportiva;

I segni della distorsione del ginocchio sono comuni ad una qualsiasi distorsione articolare: dolore immediato; impotenza funzionale; tumefazione con eventuale ecchimosi. La diagnosi di una lesione legamentosa e la valutazione dell'entità e gravita della stessa deve essere stabilita il più precocemente possibile. Anche l'esecuzione delle manovre per valutare le lassità post-traumatiche capsulo-legamentose deve essere praticata immediatamente dopo il trauma perché la rapida comparsa della contrattura antalgica e del versamento articolare ostacolano qualsiasi tipo di approccio diagnostico. Nei casi di dubbio diagnostico, può essere opportuna una più precisa valutazione in anestesia generale. Tomografia Assiale Computerizzata e Risonanza Magnetica Nucleare oggi sono di grande ausilio per verificare le strutture legamentose del ginocchio, anche se non forniscono dati funzionali sul loro grado di elasticità. Nel recupero delle distorsioni semplici, l’intervento deve essere immediato e finalizzato al precoce recupero dell’atleta.

 

Per il trattamento delle distorsioni del ginocchio si è soliti seguire il protocollo standard RICE, acronimo che sta per: Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione), Elevation (scarico venoso). Questo protocollo comprende un precoce trattamento del sanguinamento e dell'edema, la riduzione dei quali è essenziale nel trattamento e nel recupero funzionale. E’ utile una immobilizzazione iniziale con ginocchiera o bendaggio compressivo con uso di stampelle fino a quando non si ha una remissione del gonfiore, ma può essere utilizzato anche un tutore rigido. L’ortesi può essere rimossa per consentire l'applicazione di una borsa di ghiaccio o per realizzare un massaggio con ghiaccio per venti minuti, quattro volte al giorno, durante le 48 ore della fase di tumefazione della lesione. Nel corso di questo trattamento precoce s’include una compressione elastica o un dispositivo di compressione pneumatica. In alternativa al bendaggio funzionale quando la sintomatologia postraumatica è notevole, è preferibile una doccia gessata per 3-5 giorni. Un momento importante è poi rappresentato dal trattamento riabilitativo. Le recenti acquisizioni neurofisiologiche (ad esempio il reclutamento differenziato delle unità motorie a seconda delle richieste funzionali e l'organizzazione del movimento a seconda delle afferenze articolari o catene cinetiche) coinvolgono le tecniche di elaborazione cognitiva (biofeedback, controllo sequenziale) per finalizzare gli esercizi di recupero all'esecuzione di compiti complessi e non al solo potenziamento di una funzione (ad esempio esercitazioni del quadricipite non solo come estensore ma anche come guida nelle rotazioni e nel cammino). Ecco perché è sempre più frequente l’uso in riabilitazione degli esercizi di facilitazione neuromuscolare. La facilitazione neuromuscolare utilizza gli schemi di movimento globale proposti da Kabat per favorire la rieducazione di gruppi muscolari in un arto infortunato; è sufficiente ricordare che la caratteristica fondamentale del metodo è l’esecuzione di esercizi globali degli arti diagono-spirali, per esempio, il passaggio da una posizione di estensione, abduzione ed extrarotazione dell'arto inferiore a quella di flessione, adduzione ed intrarotazione, con ginocchio esteso o flesso.

Nel recupero delle distorsioni con rotture legamentose il trattamento è evidentemente chirurgico riparativo; segue l’immobilizzazione gessata per 25-30 giorni durante i quali è concessa la deambulazione con appoggi antibrachiali; l’atleta può e deve eseguire contrazioni isometriche del muscolo quadricipite e movimenti attivi della tibiotarsica e dell'anca, non contenute dall'apparecchio gessato. Alla rimozione del gesso è utile bendaggio di confezione stabilizzante rinnovato ogni 8 giorni per un periodo di 4-5 settimane e precoce avvio ad un programma di riabilitazione post-traumatica. L'autorizzazione a riprendere l'attività sportiva viene concessa solo dopo il perfetto recupero del tono-trofismo muscolare, della articolarità completa e della stabilità del ginocchio accertata dai test radiografici dinamici con il Telos (in media 3 mesi dall'infortunio). Alla ripresa degli allenamenti e delle gare il ginocchio viene mantenuto protetto con un bendaggio adesivo di contenzione. Nella ricostruzione isolata del crociato anteriore, i protocolli di intervento chirurgico più usati sono due, in plastica biologica: tendine del semitendinoso ± gracile + PDS, oppure porzione anteriore del tendine rotuleo. Il recupero può, in alcuni casi, non essere completo. Infatti, per lassità dei mezzi di fissazione a seguito di lesioni acute capsulo-legamentose, non trattate o mal trattate, o per cattive condotte in campo riabilitativo (precoce avviamento allo sport ad esempio) può verificarsi nel ginocchio una instabilità cronica articolare che comporta sia un disturbo funzionale più o meno invalidante l'atleta nell'esercizio della pratica sportiva, sia una anormale ripartizione del carico sulla cartilagine articolare del ginocchio responsabile dapprima di alterazioni degenerative ed a lungo andare di una vera e propria artrosi. I segni clinici compaiono precocemente alla ripresa dell'attività sportiva oppure progressivamente in seguito al deterioramento legamentoso prodotto dall'attività fisica mai interrotta: sensazione di cedimento: nei salti, nella corsa su terreni irregolari, eccetera; sensazione di insicurezza, specie quando l'atleta deve assumere un appoggio «critico» monopodalico; facili «distorsioni» a ripetizione. Il trattamento chirurgico in questi casi è altamente specialistico; l’indicazione e la scelta della tecnica chirurgica debbono essere accuratamente valutate, in rapporto alle esigenze ed alle motivazioni dell'atleta, perché i risultati chirurgici possono essere inferiori a quelli ottenuti per la cura di lesioni legamentose acute, e perché esiste la possibilità che un atleta con lassità legamentosa riesca a praticare lo sport a livello agonistico anche a buon livello purché dotato di perfetta coordinazione neuromotoria e utilizzi mezzi di sostegno efficaci (taping, bendaggi funzionali, ortesi).

 

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