Sinfisi PubicaCon il termine pubalgia si intende una sindrome dolorosa pre-pubica (dolore inguinale in genere) di natura tendinea inserzionale e/o articolare locale che comprende tre entità anatomo-cliniche che possono associarsi tra di loro:

 

  • tendinopatia inserzionale degli adduttori;
  • sindrome sinfisaria;
  • sindrome della guaina del retto addominale.

Il sovraccarico funzionale associato a microtraumatismo continuo è alla base di tutte le teorie patogenetiche proposte. Questo sembra confermato dal fatto che la pubalgia colpisce prevalentemente calciatori e atleti di fondo e mezzo fondo, che per le caratteristiche dell'attività sportiva praticata, sottopongono a stress funzionale sia la sinfisi che i muscoli ad inserzione pubica.

La tendinopatia inserzionale dei muscoli adduttori della coscia dipende dall'azione lesiva di microtraumi distrattivi, continui e ripetuti sull'inserzione scheletrica del bacino dei muscoli adduttori. II meccanismo lesionale è connesso direttamente alla gestualità specifica degli sport sopra citati.

Sindrome sinfisaria (osteoartropatia della sinfisi pubica) dipende dalle iper-sollecitazioni croniche iterative dei muscoli adduttori sulla sinfisi pubica, connesse alla gestualità specifica di singole discipline sportive come calcio, equitazione, ginnastica artistica, danza, eccetera. I ripetuti stiramenti dei muscoli adduttori, agendo prevalentemente su di un lato, possono determinare un cedimento della sinfisi pubica, particolarmente vulnerabile nell'età dell'accrescimento in corrispondenza della formazione fibro-cartilaginea interposta. Ne deriva da ciò la instabilità della sinfisi che si manifesta nell'appoggio monopodalico con lo spostamento verso l'alto dell'emi-bacino corrispondente. La sintomatologia clinica è caratterizzata da dolore in sede pubica che si accentua durante l'attività sportiva. L'esame radiologico evidenzia l'osteite pubica secondaria e la dislocazione sinfisaria nei casi di grave instabilità (radiografia sotto carico ed in appoggio monopodalico).

La sindrome della guaina del retto addominale viene definita anche «sindrome del nervo perforante del retto addominale nel calciatore», insorge in modo graduale con un dolore che progressivamente raggiunge il suo acme quando il calciatore si prepara a calciare o calcia con violenza il pallone, movimenti che implicano la forte tensione dei muscoli addominali. In questi casi, per la presenza di una fissurazione longitudinale della fascia superficiale, si ha lo stiramento e la compressione del nervo perforante, due-tre dita sopra l'arcata inguinale. La pressione locale lungo il margine laterale del muscolo retto addominale risveglia il medesimo dolore avvertito dall'atleta durante l'attività sportiva. Il trattamento è chirurgico e consiste nella sezione del ramo nervoso perforante cutaneo e nella sutura della fissurazione della fascia. L'attività sportiva può essere ripresa dopo 2-3 settimane.

Elemento sostanzialmente comune alle tre forme cliniche della pubalgia è rappresentato dal dolore locale per lo più gravativo in corrispondenza della piega inguinale della coscia che si esacerba immediatamente o a distanza di tempo da una gara o un allenamento; talvolta il dolore si irradia alla faccia antero-interna della coscia e/o in sede retro-pubica, associato a tenesmo vescicale; all'esame obiettivo i muscoli adduttori risultano contratti e la pressione sul pube risveglia dolore. Il dolore nella regione ileo-pubica si irradia tipicamente lungo la faccia antero-mediale della coscia particolarmente nelle forme acute e subacute; nell'osteoartrosi pubica micro-traumatica, il dolore è elettivo in sede addominale bassa, con possibile irradiazione in regione perineale.

La sintomatologia algica può presentarsi in maniera subdola o acuta ed è esacerbata dai movimenti che attivano gli adduttori della coscia o gli addominali. All'esame obiettivo l'ispezione può evidenziare la presenza di edema in sede inguinale, soprattutto nelle forme acute. La palpazione può permettere di apprezzare una maggiore consistenza dei tendini interessati, con dolore alla pressione nelle sedi d’inserzione; il dolore può essere amplificato facendo contrarre gli adduttori ad anche e ginocchia flesse o, nei casi con interessamento dei retti addominali, invitando il paziente a sedersi, partendo dalla posizione supina con le mani dietro la nuca. La diagnosi differenziale va posta innanzitutto con le ernie inguinali e crurali, ma debbono essere esclusi anche problemi di pertinenza urologica e ginecologica (spesso, infatti il dolore ginecologico, secondario ad una mestruazione, può simulare una pubalgia). L'esame obiettivo accurato permette, in gran parte dei casi, di porre una diagnosi corretta.

L'esame radiografico del bacino aiuta ad escludere eventuali lesioni primitive delle ossa pubiche (tumori, processi flogistici, cisti, eccetera). Nella pubalgia il quadro radiografico può essere completamente negativo, o evidenziare, specie nella forma cronica (sindrome sinfisaria), aree osteolitiche ed osteo-sclerosi con restringimento della sinfisi. L'ecografia è elemento strumentale diagnostico di rilievo nella definizione della diagnosi e fornisce elementi importanti per stabilire anche i tempi di recupero. Talvolta, il riposo protratto per alcune settimane, associato ad opportuna terapia medica e fisica può risolvere il quadro clinico. Spesso, invece, la pubalgia tende a cronicizzare ed è caratterizzata da periodi di remissione alternati a fasi di risveglio del dolore, specie in occasione di ripresa dell'attività sportiva; la patologia è solitamente monolaterale.

II trattamento della pubalgia è comunque conservativo nella grande maggioranza dei casi e si basa su: riposo assoluto per 3-4 settimane; associata terapia antinfiammatoria generale; terapia infiltrativa locale con cortisone e derivati; Fisio-kinesi-terapia, specie nelle forme croniche. Nei casi (in genere pochi e coinvolgenti soggetti con diversi episodi di pubalgia) resistenti al trattamento conservativo, è stato proposto un intervento chirurgico, consistente in perforazioni multiple a livello della giunzione osteo-tendinea degli adduttori. Sono descritti altri interventi, come l’intervento chirurgico derivato dalla Bassini per l'ernia inguinale o quello più complesso di Bousquet, ma non si conoscono risultati probanti. Il recupero funzionale dell'atleta dopo il trattamento, per evitare ricadute, deve essere programmato con molta attenzione iniziando con esercizi poco stressanti che diverranno progressivamente più impegnativi con il progredire della ripresa funzionale. Un importante programma di lavoro per atleta con postumi di pubalgia è rappresentato dall’ Idrokinesiterapia tipologia di recupero adeguata ma, spesso, per carenza di impianti polivalenti, poco applicata, specie nelle regioni meridionali.

L’idrokinesiterapia è particolarmente indicata per gli atleti di elité, in quanto è questo un campione di “pazienti” che si allena più duramente, gareggiando con maggiore frequenza e impiegando meno tempo nel bendarsi (specie con l'avanzare dell'età), per cui gli infortuni da sovraccarico sono per loro più frequenti. Quindi questa forma di kinesiterapia è ottimale per recuperare in tempi brevi, le costrizioni temporali degli atleti di alto livello (spesso autoimposte) per la riabilitazione dalle lesioni, e le recenti ricerche danno conferma che 6 settimane di inattività possono provocare una perdita del condizionamento cardiovascolare (sino al 14-16% del massimo consumo di ossigeno). Anche 3 settimane di inattività possono causare una significativa perdita del condizionamento cardiovascolare. La terapia in acqua permetterebbe "test attivi" che evitano impatti violenti degli arti infortunati (ad esempio fratture da stress del piede), tuttavia preservando:

  • Condizionamento cardiovascolare e respiratorio
  • Estensibilità
  • Velocità
  • Equilibrio e propriocezione
  • Coordinazione
  • Forza

Prima di ricominciare le attività di impatto a terra, l'atleta è sottoposto a una batteria di test sport-specifici in acqua poco profonda per valutare la preparazione agli impatti. Gli atleti dovrebbero essere in grado di completare il test senza dolore, tumefazione o sofferenza significativi. All'inizio di un programma di impatto a terra, si continua con il programma in acqua a giorni alterni. Nella valutazione del carico di lavoro, bisogna tenere in considerazione la potenza aerobica del soggetto. Il VO2max a cui riferirsi per la programmazione del lavoro è il “massimo importo di ossigeno che può essere introdotto nell'organismo, inviato ai muscoli e utilizzato”. Un sistema di recupero dell'atleta è poi la Corsa in acqua profonda (CAP), che consiste nella corsa simulata in una vasca profonda con l'ausilio di attrezzature galleggianti (giubbotto o cintura) che mantengono la testa fuori dall'acqua. L'atleta può essere trattenuto nello stesso posto con una corda, correndo essenzialmente sul posto, oppure correre nell'acqua per la lunghezza o la larghezza della piscina. Chi svolge esercizi di allenamento sul terreno, come la corsa e lo jogging, deve probabilmente interrompere questa attività nel caso in cui avvenga un infortunio.

Un trattamento per le lesioni connesse alla corsa può consistere semplicemente nel ridurre o sospendere la corsa per 4-6 settimane. La CAP è diventata la forma più nuova di terapia in acqua per gli atleti infortunati: è stata accettata come una forma popolare ed efficace di condizionamento cardiovascolare sia per l'allenamento sia per la riabilitazione, diventando popolare tra i corridori come esercizio di allenamento durante i periodi di infortunio perché garantisce uno stress muscolo-scheletrico minore di quello della corsa normale.

I corridori stanno anche sostituendo parte del loro precedente programma di allenamento con la CAP per ridurre gli infortuni da uso eccessivo che causano la pubalgia. La CAP consente agli atleti di continuare un'attività che è specifica della corsa senza incorrere nei possibili effetti negativi dei lavori in carico. Questa forma di corsa in acqua segue strettamente lo schema utilizzato a terra. Tuttavia, il centro di gravita sulla terra è alle anche. In acqua, il centro di galleggiamento è all'altezza dei polmoni. La letteratura ha dimostrato che la CAP può raddoppiare la sport-specifìcità della corsa e che con 4-6 settimane di CAP si verifica una caduta della VO2max di solo il 5%, permettendo di fatto agli atleti di sommare chilometri senza incorrere negli impatti dell'allenamento a terra. Utilizzare diverse profondità è molto utile nel recupero da un infortunio, dopo una seduta di allenamento pesante o per scaricare parzialmente il corpo.

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