distorsione alla cavigliaCon il termine CAVIGLIA intendiamo il complesso delle articolazioni che uniscono funzionalmente la gamba al piede e che servono ad orientarlo nei vari movimenti; ciò avviene attraverso le connessioni dinamiche rappresentate dalle seguenti giunture: l’articolazione tibio-tarsica che possiede solo movimenti fisiologici di flessione plantare e dorsale e le articolazioni sotto-astragalica e medio-tarsica che permettono una escursione articolare di 70° circa dal varismo (adduzione + supinazione) al valgismo (abduzione + pronazione) del piede rispetto alla gamba con una interdipendenza funzionale tra le singole articolazioni.

Descrivendo i vari movimenti essenziali del piede si possono riconoscere tre assi principali di rotazione, tra di loro perpendicolari: uno verticale, che prolunga l'asse della gamba, l'altro orizzontale ed antero-posteriore e l'asse bimalleolare, nel piano frontale. Il complesso articolare della caviglia è mantenuto stabile da diversi elementi, in modo passivo ed attivo:

- elementi stabilizzatori passivi sono quelli scheletrici (la stabilità mediale e laterale è assicurata dai rispettivi malleoli), fibrosi (i legamenti peroneo-tibiale, anteriore e posteriore, assieme alla membrana interossea, mantengono in tensione la pinza tibio-peroneale, in modo da adattarsi costantemente al variabile diametro della superficie superiore dello astragalo durante i movimenti di flesso-estensione del piede), capsulo legamentosi (comprendono i legamenti peroneo-calcaneale ed i legamenti peroneo-astragalico anteriore e posteriore sul lato esterno della caviglia, il legamento deltoideo sul lato mediale ed inoltre, il legamento interosseo "a siepe" dell'articolazione astragalo-calcaneale);
-elementi stabilizzatori attivi sono i gruppi muscolari, un certo numero dei quali circondano con i loro tendini la caviglia: valgizzatori (i due muscoli peronieri laterali con il loro corto braccio di leva) e varizzatori (i muscoli tibiale anteriore e posteriore, il flessore proprio dell'alluce ed il flessore comune delle dita). I motori muscolari stabilizzatori sono rappresentati prevalentemente dai muscoli peroneo lungo e dal muscolo tibiale posteriore, i cui tendini passano rispettivamente dietro il malleolo esterno ed interno e si portano sotto la volta del piede formando una specie di staffa.

 

La distorsione della caviglia è purtroppo un evento traumatico frequente. L'incidenza è sconosciuta, poiché una percentuale sconosciuta di pazienti non fa ricorso alle cure mediche. La gamma di lesioni è rilevante: in generale, una distorsione di caviglia può essere definita come “una lesione delle parti molli che si verifica quando il movimento dell'astragalo all'interno del mortaio eccede i limiti fisiologici imposti dai legamenti che lo vincolano”.

La patologia traumatica della caviglia comprende:

-traumi acuti che dipendono da infortuni in cui vengono riconosciute cause patogenetiche diverse, in genere spesso accidentali, occasionali e perciò imprevedibili; il meccanismo traumatico prevede urti, contrasti, scontri, cadute, quali si verificano negli sport di contatto, di velocità, collettivi, ad alto livello agonistico (traumi esogeni). Molto spesso, l’infortunio può dipendere anche dalla complessità delle azioni motorie da svolgere; azioni motorie irregolari e/o abnormi, connesse alla gestualità specifica, che provocano sollecitazioni pato-meccaniche dislocanti i capi osteoarticolari della caviglia (traumi endogeni distorsivi). Le lesioni che ne derivano comprendono: 1) lesioni contusive; 2) lesioni osteoarticolari; 3) lesioni capsulo-legamentose; 4) la lussazione, talvolta la frattura-lussazione di caviglia, con integrità del mantello di rivestimento cutaneo (trauma chiuso) o con lacerazione cutanea (lussazione esposta). Altri fattori di rischio possono essere così sommariamente elencati: le calzature incongrue (scarpe basse non protette da bendaggi nel basket, tacchetti rigidi della suola nel calcio), i piedi cavi e, in misura minore, lassità capsulo-legamentose costituzionali della caviglia (specie in soggetti femminili), la scarsa vigilanza posturale propriocettiva dell'atleta. In rapporto alla direzione dello spostamento e delle forze applicate, invece, il trauma o distorsione sono definiti come lesioni di grado I, II o III grado. I legamenti deltoideo, peroneo-astragalico anteriore (PAA), peroneo-calcaneare (PC), o peroneo-astragalico posteriore (PAP) sono infatti suscettibili di subire una lesione isolata o combinata. La scelta del trattamento dipende da una preventiva ed accurata diagnosi del tipo ed entità della lesione. II trattamento incruento di una distorsione acuta di caviglia è privilegiato, a meno che non vi sia presente una patologia associata (lussazioni, fratture, o lacerazioni di un tendine dei peronei sono di pertinenza chirurgica ove necessario). In caso di distorsioni di 1° e 2° grado riposo, scarico dell’articolazione, uso di tutore e/o stampelle, ghiaccio sono i primi approcci terapeutici; dopo valutazione medica e strumentale (radiografia, ecografia, quest’ultima molto usata, da un punto di vista clinico, in quanto molto completa nella definizione del danno dei tessuti molli, ed eventuale risonanza magnetica), l’approccio terapeutico varia in funzione del tipo di lesione rilevata: dall’uso di farmaci anti-infiammatori, anticoagulanti, anti-edemigeni, alle applicazioni locali di terapia fisica (ultrasuoni, magnetoterapia, ionoforesi, eccetera), dal potenziamento muscolare al recupero della coordinazione neuromuscolare attraverso specifici esercizi propriocettivi per la riabilitazione dei muscoli peronei, con il recupero della normale mobilità della caviglia. La ripresa dell'attività sportiva può avvenire con l'utilizzo a scopo protettivo di una cavigliera o di un bendaggio funzionale. Una buona prova, per la ripresa dello sport, si ha quando il paziente è in grado di saltellare senza difficoltà sulla sola gamba della caviglia coinvolta.

-Traumi cronici da sovraccarico funzionale che possono derivare o da uno specifico gesto atletico, in cui il sovraccarico è legato alla tipologia di sport, oppure da specifiche alterazioni del carico sulle due articolazioni della caviglia secondarie ad asimmetrie di carico (scoliosi, dismetrie funzionali, eccetera). Anche in questo caso si possono identificare diverse classi di lesioni, riassumibili in parte come quelle sovraindicate nei casi di traumi acuti: 1) lesioni contusive; 2) lesioni osteoarticolari; 3) lesioni capsulo-legamentose; 4) la lussazione, talvolta la frattura-lussazione di caviglia. Anche per queste categorie, dal punto di vista terapeutico ci si rifà a quanto indicato sopra. Pare tuttavia evidente sottolineare la necessità, in questi casi, per evitare le recidive, di eliminare le cause del sovraccarico funzionale qualora identificate.

 

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