anatomia ginocchio in evidenza il legamento crociato anterioreNel ginocchio, all'interno, vi sono due stabilizzatori statici extra-capsulari del ginocchio: il legamento crociato anteriore e quello posteriore. I legamenti crociati si estendono dalla fossa intercondiloidea del femore all'eminenza intercondiloidea della tibia. Questi legamenti s'incrociano tra loro formando una lettera «X» in visione laterale. Questi legamenti sono definiti anteriore e posteriore in base alla loro inserzione tibiale. Il legamento crociato anteriore impedisce la dislocazione anteriore della tibia, un'eccessiva mobilità laterale in flessione ed estensione e controlla la rotazione tibiale. Alcuni Autori ritengono che questi legamenti servano anche ad impedire l'iperestensione e funzionino come guida al meccanismo di rotazione terminale (in estensione).

Le lesioni del legamento crociato anteriore sono raramente isolate e sono spesso associate a rotture del legamento collaterale mediale. Il crociato anteriore ha un'abbondante vascolarizzazione ed i suoi danneggiamenti, con un trattamento appropriato, usualmente guariscono bene.

Quando si rompe, è praticamente sempre presente un emartro (sangue all'interno del ginocchio). Le "distorsioni" del ginocchio sono molto frequenti, talvolta banali, nella pratica sportiva per cui è molto importante la precoce se non immediata valutazione prognostica del danno postraumatico al fine di stabilire un adeguato trattamento dell'atleta infortunato.

Da questo punto di vista le distorsioni debbono essere distinte in due gruppi principali, corrispondentemente all'intensità della forza traumatica e all'entità delle lesioni capsulo-legamentose:

  1. distorsioni semplici, benigne, senza instabilità residua del ginocchio per l'assenza di lesioni anatomiche delle strutture di contenzione. In questi casi l'atleta deve essere recuperato precocemente con tutti i presidi possibili;
  2. distorsioni complicate da rotture legamentose a prognosi seria, specie se sottovalutate, trascurate o maltrattate; provocano una instabilità cronica dell'articolazione invalidante l'attività sportiva.

I segni della distorsione del ginocchio sono comuni ad una qualsiasi distorsione articolare: dolore immediato; impotenza funzionale; tumefazione con eventuale ecchimosi.

Tomografie assiali computerizzate (TAC) e Risonanza magnetica oggi sono di grande ausilio per verificare le strutture ligamentose del ginocchio, anche se non forniscono dati funzionali sul loro grado di elasticità: fondamentale è dunque la pratica clinica, la capacità del medico, attraverso alcune manovre, di identificare la presenza di lassità articolari o di legamenti che abbiano anatomicamente e funzionalmente ceduto. L'intervento immediato e finalizzato al precoce recupero dell'atleta è standard e segue l'acronimo RICE: Rest (riposo), Ice (ghiaccio), Compression (compressione), Elevation (scarico venoso). E' utile una immobilizzazione iniziale con ginocchiera o bendaggio compressivo con uso di stampelle fino a quando non si ha una remissione del gonfiore, ma può essere utilizzato anche un tutore rigido. L'ortesi può essere rimossa per consentire l'applicazione di una borsa di ghiaccio o per realizzare un massaggio con ghiaccio per venti minuti, quattro volte al giorno, durante le 48 ore della fase di tumefazione della lesione.

Nel corso di questo trattamento precoce s'include una compressione elastica. dopo il protocollo RICE, nelle lesioni semplici:

  • dal 2° al 10° giorno elettroterapia antalgica e di stimolazione, esercizi isometrici ed isotonici;
  • dal 10 ° giorno potenziamento muscolare e ginnastica propriocettiva;
  • dal 15° al 20° giorno ripresa degli allenamenti.

Nelle rotture del legamento crociato anteriore il trattamento è evidentemente chirurgico riparativo; segue successivamente un approccio riabilitativo che varia in base al tipo di riparazione chirurgica effettuata.

Nella ricostruzione isolata del crociato anteriore, i protocolli di intervento chirurgico più usati sono due, in plastica biologica: tendine del semitendinoso ± gracile + PDS, oppure porzione anteriore del tendine rotuleo. Due quindi sono i protocolli riabilitativi in questo senso. Il trattamento riabilitativo dopo un intervento di ricostruzione di legamento crociato anteriore (LCA) prevede il ritorno, da parte del paziente, al livello funzionale precedente alla lesione.

Alla ricostruzione chirurgica del LCA deve seguire un training riabilitativo che permetta di guidare il processo riparativo attraverso il movimento e il carico controllato.

  • Articolarità: Sin dalla prima settimana, si esercita l'estensione passiva a 0° del ginocchio sia ponendo il paziente in long sitting con la caviglia appoggiata su un cuscino cilindrico, sia posizionandolo prono con ginocchio in appoggio sul piano del lettino e gamba in sospensione. In quest'ultima posizione si possono porre pesi sulla caviglia del paziente. Per quanto riguarda la flessione si ricercano i primi 90° nella 1°-2° settimana, con un incremento di 30° nella 3°-4° settimana, sino ad arrivare a 140° nella 5°-6° settimana. Gli esercizi in flessione possono essere eseguiti in posizione supina su un piano di scivolamento e per gravita facendo scivolare il piede del paziente a ridosso di un piano verticale.
  • Carico: Il carico viene concesso al 50% nel corso della 1°-2° settimana, sino ad arrivare al 75-100% in 3°-4° settimana; parallelamente il paziente abbandona gradualmente le stampelle per deambulare autonomamente.
  • Potenziamento: Inizialmente il paziente dovrà eseguire una serie di contrazioni isometriche del muscolo quadricipite, dei muscoli della loggia posteriore della coscia e del tricipite surale. A partire dalla prima settimana si esercita la flessione dell'anca a ginocchio esteso in posizione supina e, in posizione prona, la sua estensione. Nello stesso arco di tempo il paziente esegue esercizi di tracking ("inseguimento" di traiettorie) nei quali in appoggio modopodalico sull'arto sano percorre delle traiettorie prefissate con l'arto operato a ginocchio esteso. Dalla prima settimana si comincia a eseguire l'estensione della gamba tra i 90 e i 30°; inizialmente è imposto tale limite per evitare il dislocamento della tibia sul femore, con conseguenti forze di taglio a carico del neolegamento. L'estensione attiva viene ulteriormente incrementata di 10° ogni settimana sino ad arrivare a 0°.
  • A partire dalla terza settimana di trattamento inizia il potenziamento sia in posizione supina sia in ortostatismo del muscolo tricipite e dei muscoli della loggia posteriore della coscia. Il paziente inoltre inizia a effettuare mini-accosciamenti con le spalle appoggiate alla parete ed esercizi di tracking e targeting (raggiungimento di bersagli) a carico del ginocchio operato.
  • Dalla 7° settimana si possono iniziare gli esercizi di tracking inverso nei quali il paziente in appoggio sull'arto operato in flessione segue con il tallone dell'arto sano una serie di traiettorie prefissate. Parallelamente si inizia a far eseguire esercizi di targeting inverso in cui il paziente, con il ginocchio operato sotto carico, raggiunge con il tallone dell'arto sano alcuni bersagli posti sia anteriormente sia antero-lateralmente a esso. Ponendo l'arto operato in appoggio su una pedana, è possibile eseguire targetìng e tracking inversi laterali. Tutti questi esercizi devono essere eseguiti graduando attentamente il carico sul ginocchio operato. Al quarto mese si possono iniziare gli esercizi di targeting e tracking inversi, sempre prestando attenzione al carico, con appoggio su pedane oscillanti latero-lateralmente, antero-posteriormente e con perno centrale.
  • La cyclette viene usata sin dalla seconda settimana e per l’intero periodo di training, inizialmente senza carico e successivamente a carico crescente. Attorno al quarto mese il paziente comincia ad esercitare la corsa sul posto ed una leggera corsa in linea retta, inizialmente su piano inclinato; al quinto mese comincia a correre in cerchio e a otto.

Per il ritorno ad una eventuale attività sportiva, dopo la rottura del legamento crociato anteriore, si devono valutare i seguenti parametri:

  • assenza di dolore
  • completa articolarità
  • assenza di versamento articolare
  • test isocinetico per il muscolo quadricipite: forza pari almeno all’80% del controlaterale
  • test isocinetico per i muscoli gracile e semitendinoso: forza pari almeno all’85% del controlaterale.