piedi di donna seduta sul water

I disturbi della defecazione sono più comuni di quanto si possa immaginare, e seppure al momento la parte di popolazione più colpita è quella tra i sessanta e settanta anni, nell'ultimo decennio si è assistito ad un incremento di casi tra gli over 40.

Come funziona lo sfintere anale?

Lo sfintere anale presenta una porzione involontaria (sfintere liscio interno) ed una volontaria (sfintere striato, con muscolo esterno ed elevatori). Lo sfintere interno può essere rappresentato come un cilindro di fibre muscolari avvolto da un imbuto costituito dallo sfintere striato. Mentre lo sfintere esterno è formato da tre distinti fasci muscolari: sottocutaneo, superficiale e profondo, in congiunzione con il muscolo puborettale. L'innervazione motoria e sensitiva dello sfintere striato sono garantite principalmente dal plesso pudendo mentre i nervi ipogastrici e pelvici provvedono invece, all'innervazione dello sfintere liscio esercitando un'azione rispettivamente eccitatoria (adrenergica) ed inibitoria (colinergica). Un plesso mio enterico integro garantisce il rilasciamento dello sfintere interno e la capacità di discriminazione del contenuto intestinale. L'ampolla rettale si presenta con pareti collabite grazie a fattori meccanici (angolazione sigmoido-rettale e valvole di Houston) e a peculiare attività funzionale. Inoltre la zona d'alta pressione del canale anale è una importante barriera per la progressione del contenuto fecale, in particolare le feci liquide e gas con una pressione nell'ampolla rettale compressa fra 5 e 25mmHg.

Il canale anale è chiuso in condizioni basali in senso antero-posteriore. Il suo asse obliquo dal alto in basso e da dietro in avanti, forma un angolo con convessità anteriore con l'asse della ampolla rettale (angolo retto anale: ARA). Il canale anale è circondato da tre fasci muscolari che stirano il canale secondo diversi assi. Oggi si può affermare che i disturbi del pavimento pelvico e prevalentemente della componente rettale sono comuni in entrambi i sessi e a tutte le età. Si può parlare genericamente di problemi di incontinenza ed ostruita defecazione (difficoltà nell'evacuare il contenuto dell'intestino), con molti pazienti che possono anche presentare entrambi i sintomi in associazione. L'incontinenza fecale ha diverse cause, quindi spesso l'approccio a questa condizione clinica può essere multidisciplinare, coinvolgere cioè più specialistica.

Incontinenze fecali

I meccanismi patogeneticamente coinvolti nella incontinenza anale sono tre: alterazione della consistenza fecale, alterazioni del serbatoio rettale, lesioni primarie o secondarie dell'apparato sfinteriale. Possiamo parlare di:

  • incontinenza con normale funzionalità del pavimento pelvico – è una condizione molto comune legata a situazioni talora transitorie, come Diarrea, Malattie infiammatorie intestinali, Sindrome dell'intestino corto,  Abuso di lassativi, Infezioni, Malattie sistemiche, Neoplasie, Traumi diretti, Sclerosi multipla, Sclerodermia,  Neuropatia diabetica.
  • incontinenza con alterata funzionalità del pavimento pelvico – è una situazione già clinicamente più compromessa, con Alterazioni sfinteriche, talora indotte da cause ostetriche, traumi, tumori, infiammazioni, errori medici (causa iatrogena), anomalie congenite, neuropatie del pavimento pelvico, del nervo pudendo.
  • incontinenza totale o parziale – è la condizione più grave, indotta da fecalomi e Neoplasie rettali

La incontinenza può presentarsi in diversi modi, e si parla di incontinenza totale se comporta la perdita di feci solide, liquide e gas, incontinenza parziale se vi è solo perdita di gas e feci liquide, mentre si parlerà di incontinenza passiva in presenza di perdita di materiale fecale in assenza diqualsiasi percezione soggettiva (fecal soiling: imbrattamento fecale della biancheria intima). Un sintomo comune è la urgenza defecatoria, in cui una sensazione di impellenza e di incontrollabilità del fenomeno precede la perdita di feci e gas con piena consapevolezza del paziente, da correlarsi ad anomalie dello sfintere anale esterno e/o del retto. Altra condizione comune è la incontinenza post-defecatoria caratterizzata da perdita di feci soltanto nell'immediato periodo post-defecatorio, con continenza perfetta negli altri momenti della vita di tutti i giorni indotta dalla mancanza di coordinamento delle attività del pavimento pelvico durante la defecazione (dissinergia del pavimento pelvico).

Un'incontinenza anale a riposo deve far pensare ad un danno a carico dello sfintere interno; mentre se si manifesta durante una urgenza defecatoria è più probabilmente coinvolta la muscolatura striata.

Come si diagnostica l'incontinenza?

Una corretta diagnosi e, conseguentemente, un adeguato approccio terapeutico dipendono da una buona valutazione clinica, con una esplorazione rettale che permette una valutazione del tono anale basale e la definizione dell'angolo retto anale, indice funzionale del muscolo puborettale, da associare alla manometria anorettale che permette di valutare l'entità della pressione rettale, la lunghezza del canale anale ovvero la zona di alta pressione, il massimo tono anale a riposo, l'entità della contrazione volontaria e la sua durata, la presenza di un normale riflesso alla tosse. Esami ulteriori che permettano di definire la condizione clinica sono la Elettromiografia degli sfinteri anali che permette un'esplorazione funzionale di quest'ultimo nelle sue diverse componenti, il proctogramma defecatorio, semplice tecnica radiologica dinamica a fluorescenza che permette di studiare l'evacuazione rettale dopo pasto baritato, in grado di far distinguere le cause anatomiche (rettocele, intussuscezione rettale, megaretto) o funzionali (dissinergia del pavimento pelvico, iposensibilità rettale eccetera) è fondamentale nella valutazione preoperatoria dei pazienti incontinenti. Altro strumento diagnostico molto usato è la ecografia endoanale con sonda rotante bi-dimensionale (2D) che permette acquisizione di accurate immagini ecografiche delle masse muscolari degli sfinteri anali e la Ecografia endoanale tri-dimensionale (3D) che permette di ottenere immagini di ricostruzione tridimensionale usando l'apposito software ottenendo così un approfondimento della conoscenza dell'anatomia del canale anale. Ulteriori informazioni si possono avere dallo studio di transito intestinale con l'impiego di semplici markers radiopachiche facilitano la acquisizione di radiografie addominali diagnosticando possibili alterazioni del transito. Anche la scintigrafia con radionuclidi consente una accurata diagnosi di rallentato transito dei segmenti colici, mentre la risonanza magnetica endoanale permette una perfetta visualizzazione dello sfintere anale esterno

Definite le cause e le caratteristiche della malattia, l'approccio medico è distinto in due modalità: una approccio conservativo, valido per pazienti con incontinenza anale che presentano sintomi da lievi a moderati, ed un approccio chirurgico. L'approccio conservativo prevede innanzi tutto modifiche dello stile di vita del paziente, con ginnastica e moderata attività fisica da associare ad una dieta basata su tre pilastri:

  • Eliminazione alimenti e bevande che accelerano il transito intestinale o che inducono diarrea: caffè, alcolici, latte e derivati, legumi.
  • Identificazione e conseguentemente esclusione di alimenti cui il paziente ha una ignota intolleranza (tipicamente lattosio e  glutine).
  • Introduzione nella dieta di alimenti che aumentano la consistenza fecale (cereali, fibre, eccetera).

Come si cura l'incontinenza?

L'uso di farmaci in seconda battuta può essere importante nell'approccio non chirurgico alla malattia. In genere si usano farmaci che consentono di solidificare le feci e prolungare il transito intestinale. Tra gli agenti costipanti gli anti-diarroici più comuni come la loperamide hanno questa funzione, altri favoriscono l'evacuazione, che comunque può ottenersi meccanicamente anche attraverso l'uso di clisteri. La defecazione può essere comunque indotta anche con l'aiuto di supposte di glicerina. In pazienti con diminuito tono anale a riposo e conseguente incontinenza passiva (fecal soiling), l'uso topico di agenti per stimolare la funzione della muscolatura liscia è attualmente in fase di studio. Terapie ormonali per la menopausa sono state identificate come coadiuvanti nel mantenimento di una buona attività evacuativa,  mentre l'impiego di base dosi di amitriptilina ha contribuito alla diminuzione della ipercontrattilità rettale nei pazienti con urgenza defecatoria. L'uso di pannolini è molto comune nell'incontinenza defecatoria ed in quella urinaria. Una tecnica valida ma non molto comune nell'uso quotidiano è il Biofeedback sfinteriale, descritto da Engel nel 1974, e basato sulla capacità di suscitare una risposta biologica (in questo caso la contrazione dello sfintere anale esterno), mediante istruzione del paziente e successiva rappresentazione di tale parametro in via visiva ed uditiva su oscilloscopio (feedback). Quando la situazione clinica è più complicata e non controllabile con la terapia conservativa, vanno considerati i trattamenti chirurgici per la incontinenza anale, che comunque non garantiscono i risultati al 100%: di questi i più noti sono la sfinteroplastica, la iniezione intersfinterica o sottomucosa con Biomateriali, la plicatura posteriore del pavimento pelvico secondo Parks, la levatorplastica anteriore, il total repair del pavimento pelvico, l'impianto del muscolo gracile, la applicazione di uno sfintere anale artificiale, la ileo-retto plastica. Una ulteriore tecnica è rappresentata dalla applicazione di cateteri posizionati nel colon prossimale per irrigazione costante con soluzione acquosa o salina per mantenere sufficientemente vuoto il colon.

Come si può intuire da questa dissertazione il problema si può affrontare, con gli specialisti del settore, e bisogna avere la capacità di superare imbarazzo e pudore per provare a risolvere un problema che può anche essere disabilitante ed indurre all'isolamento sociale di chi ne soffre.