uomo che prova dolore in seguito a frattura da stressLe fratture da stress rappresentano comuni lesioni da sovraccarico, un tempo tipiche delle reclute militari e degli atleti. La loro incidenza raggiunge il 5-10% di tutte le lesioni da sport con localizzazioni preferenziali nei segmenti scheletrici degli arti inferiori, più rare le localizzazioni a carico degli arti superiori.

Anche nella colonna vertebrale l’azione ripetuta di movimenti di flesso-estensione del tronco può determinare dapprima sofferenze strutturali vertebrali, provocandone in seguito l’interruzione secondo le modalità proprie delle fratture da stress. La tibia, i metatarsi, le ossa sesamoidi e le altre ossa tarsali rappresentano almeno l'80% di queste lesioni; perone, femore, calcagno, pelvi seguono con percentuali decisamente inferiori.

La frattura da fatica o frattura da stress è un infortunio tipico del podista, specialmente di chi inizia entusiasta ma non è ancora abituato ad un certo carico di lavoro, che pensa di poter sostenere. La maggior parte delle fratture da stress può essere evitata limitando il chilometraggio della corsa a livelli di confort.

La patogenesi è multifattoriale, ma la causa principale è da ricercarsi in un sovraccarico funzionale costante e sub-massimale che nel tempo logora la resistenza corticale dell’osso, che non essendo più in grado di sopportare ulteriori sollecitazioni, si può fratturare. Una frattura da stress avviene perché i normali processi riparativi dell’osso non riescono a controllare delle microlesioni; l’osso, contrariamente a quanto avviene per la cartilagine articolare che una volta danneggiata è priva di efficaci possibilità rigenerative, è in grado di rispondere alle sollecitazioni esterne mettendo in atto processi biologici di adattamento e riparazione. Anche nell’osso, però, l’azione ciclica e ripetuta di forze interne o esterne può provocare la comparsa di forme patologiche conosciute con il termine di fratture da stress. Normalmente, nei siti delle microlesioni da fatica avviene un rimodellamento fisiologico dell’osso che porta ad un aumento della resistenza dell’osso nel sito di maggiore sollecitazione. Tuttavia, in condizioni che causano improvvisi cambiamenti nella concentrazione dello stress, stress eccessivamente alti o un cambiamento nella distribuzione delle forze, il tasso di frattura da fatica può superare il processo riparativo con indebolimento dell’osso. Se lo squilibrio tra microlesioni da fatica e riparazione prosegue, può avvenire la frattura.

Nel determinismo della patologia si identificano:

  • Fattori intrinseci, legati alla costituzione dell’individuo: i soggetti in età molto giovane o in età avanzata sono più a rischio. Il sesso femminile è più soggetto rispetto al sesso maschile, in conseguenza di squilibri ormonali più frequenti (le donne con oligomenorrea presentano un rischio sei volte superiore agli uomini e quelle che seguono un regime alimentare per minimizzare il peso sono a rischio circa otto volte più del sesso maschile. La contraccezione orale è un fattore di protezione notevole, dimezzando il rischio se si assume la pillola da più di un anno; unico vantaggio delle donne rispetto agli uomini è che la frattura da stress in genere guarisce in metà tempo). I soggetti longilinei sono più a rischio di quelli muscolosi; la presenza di dismetrie funzionali (tilt pelvico, dismetrie degli arti, scoliosi) favorisce l’insorgenza di squilibri di carico ed aumenta il rischio di fratture.
  • Fattori estrinseci, legati all’ambiente: tra questi è evidente che il primo è rappresentato dalla variazione qualitativa (introduzione di lavori veloci, balzi, eccetera) o quantitativa del carico allenante, con induzione di una fatica muscolare eccessiva che ne riduce la capacità ammortizzante e provoca sull'osso un aumento delle forze d'impatto.

Sono poi da considerare le carenze alimentari: una dieta povera di carne favorisce, nelle atlete, i disturbi mestruali ed un deficit di ferro, di zinco e di proteine in generale, fattori che, insieme ad allenamenti in condizione di deplezione di glicogeno per scarsità di carboidrati nella dieta, favoriscono appunto le fratture da stress. Un importante elemento da considerare è poi l’uso di farmaci: i cortisonici ad esempio (usati in genere nell’asma), possono indebolire la struttura ossea e tendinea, e quindi favorire, in caso di uso continuato, le fratture da stress. La bibliografia scientifica non concorda ancora su una relazione tra fratture da stress e il tipo di scarpa (più o meno protettiva), così come l'uso di plantari (ha invece importanza l'usura della scarpa: anche ciò quadra con la necessità di variazione di qualche parametro nel quadro dell'atleta perché si verifichi la frattura); anche la correlazione tra frattura da stress e terreno d'allenamento duro non è affatto dimostrata. Non sembra esistere una relazione chiara fra difetti anatomici e fratture da stress: piede cavo o piede piatto spesso vengono sufficientemente compensati; il peso non rappresenta un fattore di rischio, probabilmente perché la grande massa corporea produce anche un aumento del trofismo osseo.

In base ai fattori etiologici si riconoscono comunque due tipi di fratture da stress: fratture da fatica, che compaiono su un osso del tutto normale e fratture da insufficienza nelle quali l’osso è deficitario per riduzione della componente minerale o della resistenza elastica.

La presentazione clinica è caratteristica: paziente che riferisce esordio insidioso di un dolore in seguito a un improvviso aumento della durata o dell'intensità di un esercizio. Il sintomo classico è il dolore che inizia spesso modestamente per arrivare progressivamente a un'intensità tale da impedire il gesto atletico nel giro di due-tre settimane. Generalmente è localizzato, ma spesso si diffonde, si accentua con la palpazione e la sollecitazione dinamica. L’esame obiettivo può rilevare una tumefazione scarsa o assente ma solitamente mostrerà una iperestesia locale alla palpazione del sito di frattura. La diagnosi è essenzialmente clinica, ma la diagnostica per immagini con la radiografia standard consente una conferma. Ecografia, TC o risonanza magnetica coadiuvano nel verificare se insieme alla frattura coesistono lesioni tendinee o legamentose. La scintigrafia è una tecnica molto sensibile, ma poco specifica e richiede la TC (eseguita nelle aree ipercaptanti dolorose evidenziate dalla scintigrafia) per rilevare la rima di frattura e favorire quindi la diagnosi di frattura da stress.

La terapia è standard:

  1. Riposo assoluto con astensione dalla attività sportiva per un periodo che è stabilito dal medico in base alla tipologia di frattura;
  2. Immobilizzazione della sede di frattura (gesso, valva, tutore, eccetera);
  3. Congelamento (la crioterapia locale nei primi due-tre giorni ha una forte azione antidolorifica ed anti-infiammatoria);
  4. Elevazione (lo scarico articolare è di grande aiuto; le stampelle rappresentano un buon ausilio per le lesioni degli arti inferiori).

L’uso di anti-infiammatori/analgesici e di fisioterapia (ultrasuoni, magnetoterapia) va effettuata sotto prescrizione medica specialistica. Raramente può essere utile l’uso di anticoagulanti per prevenire flebiti e/o embolie. La maggior parte delle fratture da stress non presenta complicanze, tuttavia una quota di esse può presentare un rischio elevato di progressione verso la frattura completa, il ritardo di consolidazione o la pseudoartrosi. Sedi a rischio per questo genere di evoluzione sono il collo del femore (versante sottoposto a tensione), la rotula, la corticale anteriore della tibia, il malleolo mediale, l'astragalo, lo scafoide tarsale, il quinto metatarso e i sesamoidi dell'alluce.

Forze di trazione e scarsa vascolarizzazione relativa dell'area di una frattura da stress conducono spesso a scarsa consolidazione, pertanto le fratture ad alto rischio impongono un trattamento aggressivo. L'intervento chirurgico come ultima soluzione non è comune come si potrebbe pensare parlando di fratture ed in genere interessa situazioni o sedi molto particolari (per esempio la rotula o il quinto metatarso).